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打击医保诈骗 检察履职护民生

　　医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，近年来，诈骗医保基金（下称“医保诈骗”）的案件不断发生，且呈现出参与人数众多、涉案金额巨大、医院内部人员与外部人员相互勾结的态势。近年来，辽宁省沈阳市大东区检察院办理多起医保诈骗案件，涉案人员近百人。经梳理发现——

　　案件涉及医保诈骗类型主要为虚构住院、“挂床”骗保、开具“阴阳处方”、药品回流等形式。虚构住院记录、“挂床”骗保、故意开具“阴阳处方”，行为人采用的都是虚构事实、隐瞒真相的手段，而药品回流则是行为人发展具有基础疾病的人为“药农”，“药农”将从医疗机构购买的药品倒卖给行为人，行为人再通过非法渠道出售给私人诊所、药店和有需求的个人买家。

　　医保诈骗还具有内外勾结、手法隐蔽的特点，参保人员与医疗机构人员合谋诈骗医保资金，以达到非法获利的目的。比如办理的孙某等13人诈骗案，孙某为沈阳市某医保定点医院负责人，自2009年4月开始，其伙同医院信息科原科长刘某等人指使信息科工作人员，采用“免费体检、住院，并给予补助”等方式，吸引医保患者来医院住院，医生则在刘某的指使下，在明知不符合住院标准的情况下收治患者住院，并伪造病历、虚假治疗，骗取国家医保基金。医保工作人员对患者病因的审查一般是凭借医生诊断书及参保人员自述，如果参保人员在就医时向医生隐瞒疾病真实情况，医保工作人员则无法审核出真实情况。

　　医保诈骗参与人数众多，分工明确。医保诈骗人员既有参保人员，也有医疗机构，还有用人单位，团伙成员众多且有明确分工。

　　医保诈骗案件频发既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。

　　一是医保报销制度不完善。目前医保主要管住院，不管门诊，这就导致患者只能住院或者小病大治，不仅浪费了国家医保基金，也造成医疗资源浪费。

　　二是监管制度体系不健全，约束机制不完善。医保基金管理分属于不同监管部门，这在一定程度上导致医保基金监管难度大。

　　三是部分参保群众和医保定点医院、定点药店逐利。目前“分配与医疗费收入挂钩”“以药养医”的机制与现状，有些医院负责人和医务人员便将利益最大化作为追求的重要目标。

　　大东区检察院在办理医保诈骗案中，坚持完善行刑衔接机制，积极推动与医保部门、人社部门、公安机关等相关部门探索建立信息交互机制，实现数据源部门互联互通、数据资源调度共享常态化，完善案件处理信息通报机制。同时依托大数据，构建数据模型，锁定高风险医保账户。确定数据分析方法，通过数据模型主动发现医保诈骗案件线索，并建立医保诈骗线索档案。注重从个案办理中发现类案监督线索，通过大数据筛查快速识别骗保行为。

　　为打击医保诈骗犯罪，大东区检察院建立刑检部门与相关部门相互协调配合机制，对发现涉及行政公益诉讼案件线索，移送公益诉讼检察办案组。此外，梳理案件线索，深挖幕后组织者、操纵者，坚持全链条打击，最大限度追回被骗医保基金。同时与相关部门联合加快推进医保诚信体系建设，提高医疗机构的违法成本。

　　（作者单位：辽宁省沈阳市大东区人民检察院）

原文链接：https://www.spp.gov.cn/spp/llyj/202311/t20231128_635028.shtml
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