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保险诈骗犯罪呈现的特点以及防控对策

　　

　　2022年，《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》（以下简称《新追诉标准》）出台，保险诈骗犯罪的追诉标准由原来的1万元提升至5万元，入罪门槛变高，起诉数量出现下降。江苏省检察院在办案中发现该类案件呈现四个特点，剖析办案中发现的问题，并提出相应对策建议。

　　案件的基本特点

　　案发领域主要集中在机动车商业保险领域。因机动车商业保险理赔程序简便、赔付周期短，从而成为保险诈骗高发领域。如陆某保险诈骗案，从报案出险到理赔金支付，历时仅5日。

　　作案手段隐蔽，团伙性特征明显。部分涉车险领域案件中，作案人员相对固定，作案时间多为深夜，犯罪地点选择监控盲点，车辆多为曾发生碰擦或存在事故痕迹的车辆。行为人就伪造事故、报警出险、申请理赔、提交理赔材料等精心合谋，增加了查处难度。如张某等人保险诈骗案，11起案件的11名被告人均由谢某纠集，他们在短时间内伪造多起交通事故，进而骗取保险理赔金，呈现团伙作案特点。

　　内外勾结现象较为常见。保险公司的内部人员与骗保人员互相勾结、共同骗取保险公司赔款情形屡有出现。保险公司的查勘员、定损员为他人骗保提供“专业指导”，或者在事故查勘、定损中提供虚假证明材料等。如潘某保险诈骗案，潘某作为保险公司销售代理人员，利用从业优势梳理出容易理赔的保险公司信息，帮助骗保人在多家保险公司进行线上投保，指导伪造伤情、协调住院及报案理赔。两年间，潘某伙同骗保人诈骗22起，涉及16家保险公司221万余元保险金，其从中获利20余万元。

　　存在一定犯罪黑数。案发多为保险公司发现个别人员短期内多次申请理赔，进而向公安机关报案。实践中还可能存在行为人参与单起事故、伪造相关资料理赔但未被发现的情况。

　　办案发现的问题

　　一是保险公司便民理赔程序易被犯罪分子利用，理赔款被大量蚕食。2020年9月19日，中国银保监会研究制定的《关于实施车险综合改革的指导意见》（以下简称《意见》）开始施行。《意见》中的一些便民措施容易被行为人利用，增加保险行业反欺诈工作的难度。实践中，犯罪分子将伪造的车损控制在交强险财产损失理赔限额范围之内，通过便捷理赔程序减小风险。

　　二是保险公司审核流于形式，监管能力有待提升。为方便投保人投保、理赔，保险公司办理流程多为线上办理，对不涉及人员伤亡的小额理赔程序过于简易，未作尽职调查，审核流于形式，管理存在漏洞。如高某甲、高某乙保险诈骗案，保险公司查勘员借用同事工号处理事务，在接到报险后并未到现场查勘，仅通过微信发送事故照片，认定事故责任后，直接对犯罪嫌疑人进行了赔付。此外，各保险公司之间竞争激烈，信息共享不充分，审查人员即使发现异常线索，基于业务考虑也易放过，以致行为人在多家保险公司继续多次投保。相比一般诈骗案，保险诈骗中被害单位自查自纠率较低。

　　三是交警事故责任认定程序不够严密，易给犯罪嫌疑人作案留下可乘之机。如陆某保险诈骗案，陆某伙同他人伪造机动车与电动车相撞事故，交警出警后仅根据陆某和李某二人的陈述及车辆碰撞部位，通过简易程序认定陆某负事故主要责任。事后，陆某等人使用虚假理赔材料申请保险理赔。

　　四是执法司法协作还需强化。保险公司发现保险诈骗可疑线索，通常难以提供合法有效证据，给案件后续处理带来困难。为此，司法机关与保险公司、保险行业协会之间需加强沟通协作，就线索发现、调查取证等形成高效处置合力。

　　防治的对策建议

　　保险公司自身应强化管理，提高诈骗风险控制能力。保险公司应完善内控机制，优化保险理赔流程。针对小额、简易案件加大审查力度，增加第一现场查勘率或实行双人查勘制，及时向有关单位及人员调查、核实索赔材料。同时，保险行业内部也应相互配合，搭建业内信息共享平台。各保险公司要及时沟通信息、提示风险，化解因业务上的竞争关系形成的单兵作战状态。

　　交管部门内部要加强业务指导，细化事故责任认定程序。目前，交通事故定损服务中心出具的道路交通事故自行协商协议书对于事故认定、理赔申请具有重要作用，在事实上代行了交警部门对于事故责任认定的部门职责。交管部门应加强对该中心的业务指导工作，督促其严格履职。交通事故责任认定除普遍适用的简易程序外，可以视情况采用一般程序，为后续案件处理夯实基础。

　　检察机关应发挥主导职能，加大案件监督力度。检察机关应加强与交管部门、控申部门的协作交流、信息沟通，注意发现保险诈骗监督线索并移送侦查部门，积极推动成案。对于在查办保险诈骗案件中发现的执法不公、以权谋私、滥用职权、失职渎职等问题，及时移交纪检等职能部门，帮助净化行业环境。

　　做好行刑衔接，实现行政刑事处罚全覆盖。对于因数额未达立案标准而未被刑事处理的涉案人员，应依照法律规定移交行政部门予以行政处罚，避免出现执法司法的真空地带，提升惩处教育效果。

　　针对行业特点，推进企业合规建设和诉源治理。针对汽车销售服务企业、保险公司员工参与保险诈骗较为普遍的现象，检察机关应积极能动履职，推动诉源治理，探索企业及行业合规。同时做好相关法治宣传，加强检企共建，提升法治意识，实现治罪与治理并重。

　　研发数据监督模型，借助大数据发现案件线索。针对保险诈骗多集中于车险领域的现状，探索开发车辆保险诈骗类案监督模型。建立信息共享和合作机制，逐步实现司法机关、监管部门、交管部门、保险公司之间的数据贯通，对车辆信息、事故认定、保险理赔信息等数据实时共享。建立类似银行征信系统的保险欺诈人员信息库，增加数据自动筛选比对功能，对于一人短时间多次理赔或者多人循环理赔等异常情况及时启动审核机制，加大可疑欺诈数据的串并分析力度，发现相关线索并推动成案。

　　（作者单位：江苏省人民检察院）

原文链接：https://www.spp.gov.cn/spp/llyj/202309/t20230905_627306.shtml
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