政讯通中心

欺诈骗保，药店、医药代表动了什么“歪心思”？

　　

　　近日国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，参保人从药店购买药品金额特别巨大。国家医保局派出专项飞行检查组，前往黑龙江哈尔滨市展开调查。根据调查4家涉事药店，上万张手写假处方，总计金额已经过亿元。

　　调查的最新信息有哪些？如何看待暴露出的问题？维护医保基金安全，还有那些难点、堵点问题需要破解？一起关注。

　　针对国家医保专项飞行检查交办的问题线索，哈尔滨已在全市范围内同步开展药店领域欺诈骗保专项整治行动。涉及案件的查办情况，截至目前，已全部解除涉案的4家“双通道”药店医保服务协议并责令停业配合调查。公安部门全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、取保候审15人、行政拘留3人。下一步，哈尔滨市将针对此次飞行检查所查出的问题，持续深挖彻查严打，开展全行业排查整治，强化全方位监管监测。

　　飞行检查的过程是怎样的？检查是否已经全部结束？

　　国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙：前期医保部门为查明该案做了大量工作，包括回访大量患者，走访14家三甲医院，组织近300名医师鉴定近5万张处方，开展数据分析和疑点筛查，对涉案药师、店长等开展问询，最终查实药店伪造大量特药处方、诱导协助参保人虚假购药等涉嫌欺诈骗保。目前，国家医保局已经协调公安部成立了专案组，指导黑龙江、哈尔滨市医保局解除4家药店医保服务协议，正在履行追回医保基金损失、进行行政罚款的程序，同时已将涉嫌犯罪的问题线索移交公安机关查处。

　　针对这起案件，医保部门的调查已基本告一段落，下一步主要是配合公安机关，为案件的查深查透提供专业支撑。

　　此外，国家医保局也指导当地医保部门举一反三，在哈尔滨市、黑龙江省进行全面排查，对类似问题严厉打击。

　　同时在全国范围内，对药店伪造处方等欺诈骗保问题露头就打。

　　这次飞行检查中遇到的困难都有哪些？是否具有普遍性？

　　国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙：这次检查有一定难度的。我认为可归结为三个方面：

　　1 真假掺杂

　　4家药店伪造的处方，多数合乎患者病情。比如治疗非小细胞肺癌的甲磺酸奥希替尼片，涉及这个药的假处方，购药患者确实患这个病，单纯从该不该用药看，很难确定有问题。我们的检查人员走访了患者就诊医院，逐一核对后发现用药基本正确。后来经研判发现，药店是给真病人多开药，多开的部分就是诱导协助虚假开药。这种真假掺杂的模式给检查带来一定难度。

　　2 涉案主体多、链条长

　　伪造处方的参与者，不仅有药店店长、工作人员，也有医药代表，甚至还有少量医生参与，还涉及数量非常巨大的参保人员，要把伪造处方的事实都查清楚，不可避免需要大量走访，耗费比较大的人力、物力。

　　3 遇到销毁证据等对抗行为

　　在检查人员入驻检查后，被检药店有的拒不提供处方，有的采用技术手段远程删除视频监控，给检查工作带来一定难度。

　　欺诈骗保，药店、医药代表动的是什么“歪心思”？

　　国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙：这些药店涉及的主要是门诊的特殊疾病用药和按“双通道”管理的国家谈判药，这些药品的临床价值比较高，单价高，医保支付比例也高。有的药店通过直接伪造处方来骗取医保基金，有的药店通过多开药品来提高业绩收入，还有“黄牛”组织患者多买，拉拢药店多开，背后的药贩子也进行非法的收受药品，都从中获取了巨额的非法利益。再比如有的医药代表通过造假的手段来提升药品的销量，来获取业绩的收入，个别医务人员通过多开药也能够获得一些灰色收入。

　　日常监管中，为何没能发现问题？

　　国家医保局基金监管司监管事务处处长 徐友龙：“五定”（定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店管理机制）管理规定是有的。但这些定点药店并没有严格执行，从检查情况看，为了规避这些管理规定，进行了全流程、全链条造假。购买空白处方纸、私刻医院公章、医生签章、伪造医生签名、虚构假病情假病人、盗用有资质的医院名称，可以说，为骗取医保基金无所不用其极。当地医保部门也都查过，但是不够深入，不够仔细，反映出斗争精神、斗争能力有欠缺，特别是对这种全链条造假的问题没有充分认识。

原文链接：https://www.jsjc.gov.cn/yaowen/202410/t20241015_1668295.shtml
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。