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医保诈骗及关联刑事犯罪办理实证研究

　　

　　——基于泰州地区医保诈骗犯罪办理现状

　　文/许倩榕

　　江苏省泰州医药高新区人民检察院

　　泰州医药高新区检察院自2022年初对全市涉大健康产业案件集中管辖以来，共办理全市范围内涉医保诈骗刑事公诉案件29件87人，诈骗医保基金合计288万余元。通过办案我们发现，该类案件在事实认定、法律适用等方面还存在诸多亟待解决和重视的问题。其中，在职业骗保案件中存在上游诈骗犯罪事实认定难，下游掩饰、隐瞒犯罪情节严重标准法律适用不统一的问题，在意外伤害骗保案件中，诈骗数额认定成为实务难题。本文拟选取三个实务案例，谈一谈我们对上述问题的思考。

　　一、上游职业骗保诈骗犯罪认定存在的问题

　　案例1：2017年4月至2019年7月，黄某某在未取得药品经营许可资质的情况下，从彭某某（另案处理）处购买医院、药房回收药品并销售给常州、镇江等地的药店，销售金额45万余元。

　　实践中，关于下游行为人收购的药品是否属于通过诈骗手段所获得的医保骗保药品，需要严格审查。本案中，根据黄某某、彭某某及相关人员的供述，黄某某所收购、销售的药品主要有三种来源：第一，是有医保卡套现需求的持卡人，使用医保卡从药店购买药品后将药品出售；第二，病患出于治疗目的从医院开具药物，病愈后将剩余药品予以出售；第三，职业骗保人员怂恿病患或者冒充病患，多次故意到医院虚开、多开药品，并予以回收出售。对于第一种情形，因持卡人系使用个人医保卡余额支付，不涉及国家医保统筹资金的报销，不构成诈骗罪；对于第二种情形，病患就医时本没有骗取国家医保基金的故意，亦不能成立诈骗罪；第三种情形下，职业骗保人通过虚假就医等方式骗取国家医保基金，系典型的医保诈骗行为。检察官在办理职业骗保案件时，需注意审查涉案药品来源，加以区分，若不属于利用医保骗保购买的药品，则不能认定为诈骗，要在计算犯罪数额时予以扣减；若无法区分药品来源，则属于事实不清，证据不足的，可以考虑作存疑不起诉处理。

　　二、下游掩饰、隐瞒犯罪所得罪情节严重标准如何把握

　　案例2：2017年7月至2022年1月期间，犯罪嫌疑人祁某某在兴化市戴南镇顾庄经营药店期间，明知刘某某销售的药品系通过医保骗保所套取，仍先后85次低价收购，收购金额共计人民124513.5元。

　　根据2021年最高法《关于审理掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件适用法律若干问题的解释》（以下简称掩隐解释）第三条，具有下列情形应当认定为刑法第三百一十二条第一款规定的“情节严重”：（一）掩饰、隐瞒犯罪所得及其产生的收益价值总额达到十万元以上的；（二）掩饰、隐瞒犯罪所得及其产生的收益十次以上，或者三次以上且价值总额达到五万元以上的。…而2022年两高《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（以下简称药品解释）规定，明知系利用医保骗保的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

　　有观点认为，本案中行为人非法收购85次，数额超过10万元，可以适用掩隐解释相关规定，认定为情节严重。我们经审查后认为，本案涉及药品犯罪，不能机械适用掩隐解释认定情节严重，而应结合药品解释予以考量。理由主要有三点：第一，2022年药品解释关于非法收购医保骗保药品的规定，是对掩饰、隐瞒特定对象的特别规定，2021年掩隐解释是对普通掩饰、隐瞒犯罪行为的规定，根据特别规定优先适用的原则，原则上应适用2022年药品解释规定。第二，即使是适用2021年掩隐解释，也不能机械适用条文，本罪的量刑不能高于上游犯罪。例如非法采矿案件中，开采的矿产品价值在十万元至三十万元以上才立案追诉，法定刑为三年以下有期徒刑。如果非法收购矿产品的，显然不能以10万作为认定情节严重的标准而适用三年以上七年以下有期徒刑。实践中，收购医保骗保药品的金额达到5万元以上的，犯罪次数一般均超过3次，如果套用掩隐解释，会出现犯罪数额低于5万元的不构罪，一旦达到5万元且犯罪次数在3次以上的，直接认定为“情节严重”，法定刑升档，明显罪刑不相适应。第三，在特别规定对“情节严重”没有规定的情况下，认定“情节严重”需谨慎。参照其他司法解释，一般情况下，法定升格的条件一般要达到入罪数额的5倍以上，少数甚至要达到10倍以上。本案犯罪数额是12万余元，远没有达到入罪标准的5倍。从刑法的谦抑性角度，对本案的犯罪行为不宜认定为“情节严重”。

　　三、意外伤害类骗保案件犯罪数额如何认定

　　案例3：2020年12月，吴某甲（被告人吴某乙之父）受雇于陈某某，在施工时不慎摔倒。后吴某甲被送至医院治疗，医疗费合计263877.32元。2020年12月至2021年5月间，被告人吴某乙向医院谎称吴系单方事故，多次使用吴某甲医保卡非法报销农村医疗保险金179024.85元。

　　意外伤害类骗保案件中，司法机关在认定犯罪数额时一般将行为人使用医保基金报销的数额全额认定为诈骗数额。但根据2018年《社会保险基金先行支付暂行办法》，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。即应当由伤者本人承担责任部分的医疗费用可以通过医保报销。从而产生两个问题，即该部分数额能否认定为诈骗数额，是否需要扣减？如果扣减，如何认定需扣减的数额？

　　1.关于该部分数额能否认定为诈骗数额，是否需要扣减

　　目前有两种观点。第一种观点认为不需要扣减，理由为当事双方根据民法有关规定在民事范围内承担相应责任、费用，不影响刑事诈骗犯罪及数额认定。经梳理省内部分此类医保诈骗案件判决书及泰州地区所判案件，未发现有考量民事责任分配并扣减相应数额的先例；我们认为相关数额需要扣减，理由是根据医保报销规定，伤者本人承担责任部分的医疗费用可以由医保基金支付，伤者使用医保报销该部分费用的行为，实质上并未造成医保基金损失，因而不是诈骗。

　　2.关于扣减数额如何认定

　　对于交通事故所引发的损失赔偿，往往有交警部门出具的交通事故认定书对事故伤者责任予以明确，经司法审查后在扣减数额时可以按照比例直接予以扣押。问题是如果是工伤、雇工等事故引发的损失赔偿，在没有民事判决确认伤者应当承担责任比例的情况下（因涉及欺诈骗保，往往都没有启动民事诉讼程序），如何认定应当扣减的数额成为实践难题，目前尚没有行之有效的解决办法。我们初步的设想是，交通事故认定书是交警部门根据道路交通管理法规对行为人所负责任在行政法层面所作出的判断，民事判决书是法院对双方责任在民法层面作出的判断，二者与刑事诉讼在关于案件事实的认定所采信证据的证明标准以及证明目的不一致，各自具有独立的诉讼制度功能。刑事案件审判时仍需依照严格证据的标准，根据案件事实和证据对交通事故以及民事判决所确定的责任进行审查，不宜简单地将二者所认定的事实直接运用于刑事事实认定。既然如此，在没有民事判决前置的情况下，司法机关理应可以综合考量意外伤害事实经过、受伤原因等因素，对事故责任作出刑法上的实质判断，确定双方责任划分，从而认定犯罪数额。

　　（本组责编梁爽）

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